Guatr

Goitre Fransizca bir kelimedir. Latince “Guttur” bogaz  kelimesinden gelir. Genel olarak tiroid guddesinin buyumelerine Goitre:  Guatr denilmektedir. Aslinda Cerrahide tiroid guddesinin iltihabi ve  tumoral olmayan, selim buyumelere guatr denir. Bazi yorelerde halk  arasinda Dag hastaligi, boyun bagi da denilmektedir.

1. Iyot eksikligi en onemli nedendir.
2. Tiroid hormonu sentezindeki bozukluklar:

• Tiroid guddesi icindeki enzim bozukluklari
• Guatrojen denen maddelerin sebep oldugu tiroid hormonu    sentezindeki bozukluklardir. Ornegin lahana, turp, karnibahar, havuc,    salgam, soya fasulyesi gibi yiyeceklerde guatrojen bulunmaktadir.

           3.   Bazi ilaclar

• Thiourea(Propycil), Sulfonamid, Pas gibi

Tiroid Guddesi, Tiroid  hormonlarını( T3,T4 )  yapar ve kana  salgılanmasını sağlar.Tiroid Hormonları vücütta bütün  hücrelerin  gelişmesi ve normal çalışması için gerekli temel  biyolojik olaylar  üzerinde etkilidirler. Doku büyümesi (gelişme) ,beyin gelişmesi,vücut  ısısı  oluşması,oksijen tüketimi gibi pek çok olaylarda etkilidirler.

Tiroid  hormonlarının eksikliğinde (Guatrın   az çalışması durumunda)  ,yani hipotiroidi dediğimiz durumda hücre metabolizması yavaşlar, üşüme  , kabızlık, saç dökülmesi, devamlı uyku hali, nabızda yavaşlama, kan  kolesterol düzeyinin yükselmesi gibi belirtiler  ortaya çıkar.  Zehirli  Guatrlarda ise (Hipertiroidizm, Thyrotoxicosiste )  hipotiroidinin  tam  tersi bir klinik tablo vardır. Tiroid hormonları aşırı miktarda yapılır,  kana salgılanır. Böylece dokular aşırı  miktarda hormon etkisine maruz  kalır. Hipertiroidizm dediğimiz klinik sendrom oluşur.Kanda Tiroid  hormonlarının (T3, T4) seviyesi artmıştır. TSH  düzeyi düşüktür.

ZEHİRLİ   GUATRLAR

1-DİFFUZ TOKSİK GUATR (GRAVES –BASEDOW  HASTALIĞI)

Genelde patlak gözlü guatr  olarak bilinir. Zehirli guatrların  en ağır seyredenidir  denebilir.

2- TOKSİK  MULTINODULER GUATR : Guatr genelde  yumru yumrudur: multinoduler. Hipertiroidi vardır.

3- TOKSİK ADENOM (HİPERAKTİF NODÜL ) : Tek nodül ( yumru) vardır. Zehirli guatr yapmaktadır.

4-  GUATRSIZ  HİPERTİROİDİ : Tiroid   Guddesi büyümesi olmadan zehirli  guatr olabilir. Olguların % 3  kadarında görülür.

5- İyod- İnduced  Hipertiroidism:  Dışarıdan  iyod verilmesine bağlı olarak  gelişir.

6-İATROGENİK GUATR:  Fazla LEVOTİRON, TEFOR, EUTHYROX  tablet verilmesi  sonusu oluşan zehirli guatr.

7- TİROİDİN  İLTİHAPLARINDA   SUBAKUT   VEYA  AKUT  OTOİMMUN  TİROİDİTİS ‘ İN   AKUT FORMUNDA   zehirli  guatr  gelişebilir.

Kalp çarpıntsı ,ellerde ve  vücutta titreme,aşırı terleme,sıcağı  sevmeme,ani ve hızlı kilo kaybı,halsizlik,bitkinlik,yorgunluk,en küçük  ağırlığı bile kaldıramama, sinirlilik,saç dökülmesi, ,ishal gibi  şikayetlerle hekime baş vurabilir.

Zehirli Guatrlar kadınlarda erkeklerden daha fazlz görülür.

1-  DİFFUZ TOKSİK GUATR ( GRAVES-BASEDOW HASTALIĞI ) : Nodülsüz   zehirli guatr   genelde patlak gözlülükle (ekzoftalmi )  beraberdir.İrsiyetle ilişkilidir.  En uygun tedavi şekli tiroid  cerrahisinde  deneyimli  bir endokrin  cerrah tarafından tiroid  guddesinin  tamamının iki taraflı çıkarılması (Bilateral Total  Tiroidektomi ) ameliyatıdır.

Eskiden teknik imkanlar, anesteziyoloji  imkanları, teknik bilgiler  fazla gelişmemişti.Tiroid cerrahisi, anatomi ve fizyolojisi günümüzdeki  kadar ayrıntılı bilinmiyordu. Bu nedenle de komplikasyonlar (ses  kısıklığı, hpoparatiroidi-Hipokalsemi ve bunun sonucu  oluşan  ellerin,  ayakların, dudakların uyuşma, karıncalanma ve kasılması (karpo-pedal  spazm ) daha fazla olurdu. Günümüzde bu komplikasyonlar  oldukça  azalmıştır.

Eskiden guatr ameliyatlarında sağda ve solda  guatr ‘ın  bir kısmı  bırakılıyordu. Ancak hem hem zehirli guatr  yeniden olabiliyordu ve hem  de hatanın patlak gözlülüğü (ekzoftalmisi ) geçmiyor, gerilemiyordu.

Günümüzde ameliyatlarda  guatr ‘ın  sağda ve solda tamamı çıkarıldığı  için bu patlak gözlülük  olguların büyük çoğunluğunda ya kayboluyor  veya oldukça geriliyor. Çünkü bu hastalık  otoimmun tiroid  hastalıklarından biridir. Guatr ‘ın tümü de çıkarıldığı için artık  zehirli guatr ve guatr yok oluyor.Ameliyattan sonra    (Levotiron,Tefor,Euthyrox  tablet gibi ) tablet alımı  arttırılıyor.Genelde günde  iki tablet veya bir buçuk tablet alımı  yeterli olabiliyor. Çıkarılan tüm guatr  parçası patolojiye de  gönderiliyor.Bu parçaların incelenmesinde  bazen kanser başlangıcına   rastlanabiliyor. Guatr ‘ iki taraflı (Bilateral total Tiroidektomi  ameliyatı )  tamamı  çıkarıldığından dolayı  da kanser tedavisi için  de  gerekli işlem büyük ölçüde yapılmış oluyor. Hasta atom tedavisi için   nükleer  Tıp Kliniğine  sevk ediliyor. Süpresyon tedavisine  ( Levotiro,  veya Tefor)  tablet ile  başlanıyor.

Günümüzde total tiroidektomi yapıldığı için ( Tiroidin tamamı  çıkarıldığı için)  ameliyattan sonra  tiroid hormonlarını  yerine koyma  tedavisi (substitusyon tedavisi ) gereklidir.

Ameliyattan sonra hasta  2-3 ay aralıklarla takıp edilir. Levotiron  tablet, Tefor tablet veya aynı etkiyi yapan  bir başka ilaç verilerek  YERİNE KOYMA TEDAVİSİ Yapılır. İlaç sabah aç karnında verilir. Genelde  günde 2 veya 2,5  (iki buçuk ) tablet yeterli olmaktadır. Eğer guatr  kanser çıkmış ise  bu doz  TSH  Süpresyonu ( baskılanması ) için  biraz  daha arttırılabilir.

Süpresyon tedavisinin  ömür boyu  devam etmesi gereklidir.

Eğer yerine koyma tedavisi yapılmaz ise  hasta aşırı kilo alır. Uyku  hali, bitkinlik, yüz ve göz kapakları şişmesi, karın ve bacaklarının  şişmesi, üşüme, kabızlık, hareketsizlik, unutkanlık durumu =   HİPOTİROİDİ   oluşur.

CERRAHİ TEDAVİ ile hem guatr alınır ve hem de vücut zehirli guatrın etkisinden kurtur. Hasta genellikle ameliyattan 1-2  gün sonra taburcu  edilebilir. Günümüzde ameliyat kesisi de küçük yapılmakta  ve ameliyat yeri estetik kapatılmaktadır.

2005 yılında  yazdığımız  ve Nobel  Tıp Kitapevi (Çapa, İstanbul )  tarafından basılan 495 sayfa Tiroid Paratiroid Hastalıkları ve  Cerrahisi  adlı kitabımızda da  bu konular ayrıntılı olarak  belirtilmiştir. İnternet aracılığı ile de kitap hakkında bilgi  edinilebilir.

Ameliyat  günlerimde 3 ( üç)  zehirli guatr ameliyatı  yapabilmekteyim. Olgularımızda hasta ameliyattan  1-2 gün sonra taburcu  olabilmektedir.

Zehirli guatrların ikinci en çok görülen  şeklidir. Uzun zamandan  beri  olan toksik (zehirli)  olmayan   multinoduler ( çok nodüllü )   guatr ‘ in toksik multınoduler  guatr ‘a dönüşmesidir.

Genellikle yaşlılarda,  eski guatrlı kimselerde guatrın   zehirli  guatra dönüşmesi  şeklinde görülür. Hastalıkta  daha çok kalp damar  sistemi tutulur. Kalp yetmezliği, kilo kaybı, terleme, sinirlilik,  titreme olur. Patlak gözlülük ( EKZOFTALMİ )  seyrek  görülür.

TEDAVİ : İlaç tedavisi  ile  hasta ameliyat olabilecek  duruma  getirilir.( Propycil  tablet,Dideral tablet ile ) .Daha sonra  iki  taraflı  total  tiroidektomi  ameliyatı yapılır.Hasta  1-2 gün sonra    taburcu olabilir. Hipotiroidi olmasın diye  hasta takıp edilir.Hastaya   Levotiron tablet veya tefor tabletten  günde 2-2,5  tablet   verilir.Hipotiroidi oluşması önlenir.Hipotiroidi olmaması için   ilacın  devamlı, ömür boyu  kullanılması  ve hastanın  doktoru  tarafından  2-3  ay ara ile  devamlı takıp  edilmesi uygun bulunur. İlaç dozu birer hafta  ara  ile arttırılarak  günde 2-2,5  tablete çıkarılır. İlaç genelde   sabah  aç iken alınır. İlaç hergün  ara vermeden alınır   ve ömür boyu   kullanılır.

Hastada  ceviz büyüklüğünde  tek  bir  nodül vardır. Bu  Zehirli  Guart ( Hipertiroidi )   oluşturmuştur. Bunda  da  zehirli guatr  belirtileri   vardır.

Hipertiroidili hasta  ilaçlarla  (Propycil tablet, Dideral tablet ve  benzer ilaçlar) ameliyat  edilebilir  duruma  ( ötiroidi duruma )  getirilir. Guatrın Tiroid guddesindeki  tek taraflı veya iki taraflı  oluşuna göre  tek taraflı  tiroidektomi (total lobektomi ), veya  bilateral (iki taraflı ) total  tiroidektomi  ameliyatı yapılır. Hasta  1-2 gün sonra taburcu edilir. Çok iyi sonuçlar alınır. En mükemmel  tedavi şeklidir.

Zehirli guatrlarda hasta  bir an önce tedavi altına alınmalıdır.  Çünkü hasta kısa zamanda  perişan olmaktadır. Hastada  kalb yetmezliği  oluşmakta ve hastalık tüm vücutta  zararlı etkilerini  göstermektedir.  Yüksek olan tiroid hormonları (T3, T4 )  vücudun  tüm sistemlerine  etki  etmekte  ve en zararlı etkisini hastada  kalp yetmezliği yaparak   göstermektedir.

Günümüzde hastanın ameliyata  hazırlanması için  ilaçlar daha yüksek  dozda verilebilmektedir. Böylece hasta daha kısa zamanda  ötiroidi   duruma   ameliyata hazır duruma getirilmekte  ve ameliyat  olabilmektedir.

Zehirli guatrlarda  ameliyattan çekinerek  bazı hastalar ilaç  kullanmaya devam etmektedirler. Ancak bu ilaçların da  birçok zararlı  etkilerinin olduğu  unutulmamalıdır. Genelde ilaçlar hastayı ameliyata  hazırlamak içın  kullanılır.

Diğer tedavi yöntemlerinde ise:

1-Tedavi çok uzun sürmekte bu süre zarfında  hasta zehirli guatrın etkisi ile  de perişan olmaktadır.

2-Guatrın büyüklüğünde değişiklik olabilmekte (guatr küçülebilmekte)   ancak guatr ortadan kaldırılmamaktadır. Guatr yerinde durmaktadır.  İleride bu guatrdan kanser çıkma olasılığı da vardır.

3- Graves- Basedow ( Patlak gözlü )  zehirli guatrda ise  göz  şikayetleri daha da artmaktadır. Ancak  total  tiroidektomi   ameliyatından fayda görebilmektedir.

4- İlaç ile tedavide ise tiroid  dokusu hastanın beklentisinin  aksine az da olsa büyümektedir.

1-Guatr ortadan kaldırılmaktadır. İleride kanser çıkabilecek bir doku kalmamaktadır.

2-Eskiden daha çok görülen  üzücü komplikasyolar  oldukça azalmıştır.

3 –Anestezi tekniği de oldukça gelişmıştir. Genelde her yaşta ve  her  tipte hasta ameliyat olabilmekte ve kısa zamanda sağlığına  kavuşabilmektedir. Hasta ameliyatı kaldıramaz cümlesi artık daha az  kullanılmaktadır.

4- Cerrahi Tedavi yönteminde hasta kısa zamanda işine dönebilmekte ve kısa zamanda  kesin sonuç alınabilmektedir.

5- Radyoaktif tedavi uygulanan hastalarda tedaviden  sonra  hipotiroidi (Tiroid Guddesinin az çalışması ) olabilir. Zehirli guatr  tekrarlayabilir. Tekrar radyoaktif tedavi gerekebilir. Patlak gözlülük  (ekzoftalmi ) daha da artabilir.

6- Guatrın  patoloji tahlili  sonucu kanser çıkmış olsa bile  ameliyatla tiroid dokusu tamamen çıkarıldığından  bir bakıma kanser  tedaviside yapılmış olmaktadır. Hasta ayrıca radyo aktif tedavi için   Nükleer Tıp Kliniğine gönderilir. Ayrıca hastaya Levotiron veya Tefor  tablet ile  TSH süpresyon (baskılama ) tedavisi uygulanır.